Начальнику УСЗН Увельского муниципального района Сусловой И.Н.
от гр. ____________________________
_________________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________ 	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
     Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения в форме ЕДВ в соответствии с Законом Челябинской области № 88-ЗО от 18.12.2014г "О компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения отдельным категориям граждан, работающих и проживающих в сельских населенных пунктах и рабочих поселках ( поселках городского типа) Челябинской области".
     Категория: Сельские специалисты, перешедшие на пенсию.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) _____________________________________________________________.
     Компенсацию расходов прошу предоставлять через: 
1)	Банк______________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № _________________________________________________________
2)	Почту ____________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)	
	
«____»___________20____г. 		
	(личная подпись)	
	
     Обязуюсь в течение месяца сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение либо изменение размера компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения (изменение места жительства (места пребывания), утрата права на получение компенсации, расторжение договора об оказании услуг местной телефонной связи).
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.    № 152-ФЗ "О персональных данных".	
	
	(личная подпись)	

	
Расписка-уведомление	
Заявление от _________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»____________20__г. специалист _____________________________
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения ________________
_______________________________________________ под № _______________.